近日,國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》),現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、《方案》出臺(tái)的背景
醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行事關(guān)每一位參保群眾的切身利益。黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)保基金安全,習(xí)近平總書(shū)記多次對(duì)醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作作出重要指示批示,明確要求加強(qiáng)基金使用監(jiān)管。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái),始終把加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù),探索建立了“以上查下、交叉互檢”的飛行檢查機(jī)制,聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局等部門(mén),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對(duì)象開(kāi)展了不打招呼、直擊現(xiàn)場(chǎng)的飛行檢查。四年來(lái),在有關(guān)部門(mén)的緊密配合下,飛行檢查取得了積極成效,累計(jì)查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元,對(duì)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),深度凈化基金運(yùn)行環(huán)境起到了重要作用。
隨著飛行檢查工作的持續(xù)開(kāi)展,醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,但違法違規(guī)使用醫(yī)?;瓞F(xiàn)象依然普遍存在,同時(shí)還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點(diǎn)。因此,還需通過(guò)飛行檢查的有力手段來(lái)保障醫(yī)保基金的安全規(guī)范使用。今年5月1日,《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行,這為今后依法開(kāi)展這項(xiàng)工作奠定了重要制度基礎(chǔ)。今年5月30日,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》,其中明確提出,要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署,嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,堅(jiān)決守好人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”,四部門(mén)聯(lián)合制定《方案》,在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作。
二、《方案》的主要內(nèi)容
一是明確總體要求。《方案》提出,要以四個(gè)堅(jiān)持為遵循,做好飛行檢查各項(xiàng)工作。一要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,圍繞社會(huì)關(guān)注的醫(yī)?;鹗褂弥攸c(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展飛行檢查。聚焦重點(diǎn)是近年來(lái)醫(yī)保監(jiān)管的主要工作思路,目前,醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域參保群眾反映的問(wèn)題比較突出,為切實(shí)提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感,今年將以上三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。二要堅(jiān)持依法依規(guī),今年,國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步明確并統(tǒng)一了檢查內(nèi)容、檢查方法、行為規(guī)范、結(jié)果判定、后續(xù)處置等方面,各飛行檢查組要依照有關(guān)規(guī)定依法開(kāi)展檢查工作,做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準(zhǔn)確、執(zhí)法結(jié)果公正。三要堅(jiān)持系統(tǒng)觀念,要通過(guò)飛行檢查撕開(kāi)問(wèn)題“口子”,摸清實(shí)際情況并總結(jié)形成有效的檢查經(jīng)驗(yàn),同時(shí)和專(zhuān)項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等其他監(jiān)督檢查方式有機(jī)銜接起來(lái),努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規(guī)范一個(gè),成體系地推進(jìn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。四要堅(jiān)持協(xié)調(diào)治理,針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真分析,屬制度層面的推動(dòng)制度完善,屬執(zhí)行層面的加強(qiáng)日常管理,借助飛行檢查推動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二是明確工作目標(biāo)。《方案》明確了今年飛行檢查的兩項(xiàng)目標(biāo):一方面通過(guò)徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規(guī)行為,持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì),進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?;鸬闹黧w責(zé)任;另一方面通過(guò)飛行檢查后續(xù)整改,不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)?,F(xiàn)行政策,強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任,提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。
三是明確檢查對(duì)象。今年檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在檢查對(duì)象選取上分兩步走,先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?;鹩昧枯^大的地級(jí)市作為被檢城市,再?gòu)谋粰z城市醫(yī)?;鹬Ц杜琶壳暗亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場(chǎng)抽取2家醫(yī)院和1家藥店,連同當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。同時(shí),《方案》強(qiáng)調(diào),檢查組可根據(jù)舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。
四是明確檢查內(nèi)容。今年檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r。《方案》強(qiáng)調(diào),必要時(shí)檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。其中針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),主要檢查內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況、醫(yī)?;鹗褂眠^(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。為強(qiáng)化飛行檢查對(duì)醫(yī)?;鸸芾淼耐苿?dòng)作用,今年還將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否規(guī)范使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內(nèi)容。針對(duì)定點(diǎn)零售藥店,主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費(fèi)、為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),主要檢查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況,DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況,智能審核系統(tǒng)使用情況等。
五是明確各方職責(zé)。國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)明確檢查重點(diǎn)、制定檢查方案,選派有關(guān)人員指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作,總結(jié)提煉檢查經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)醫(yī)?,F(xiàn)行政策進(jìn)行研究完善。各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)指定人員擔(dān)任組長(zhǎng),組織做好隊(duì)伍組建、檢查實(shí)施、后續(xù)整改等工作,同時(shí)參照國(guó)家飛行檢查模式,健全省級(jí)飛行檢查機(jī)制。財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門(mén)可指派人員參與飛行檢查,對(duì)涉及本單位職能問(wèn)題認(rèn)真研究并逐步解決。
六是明確組織程序。國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門(mén)采取抽簽的方式隨機(jī)匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,計(jì)劃在2023年7月份完成前期籌備工作,在2023年8-12月份完成現(xiàn)場(chǎng)檢查工作,在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。
七是明確組織保障。《方案》從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法、嚴(yán)肅后續(xù)處置、注重標(biāo)本兼治等四個(gè)方面提出具體要求,強(qiáng)調(diào)要規(guī)范執(zhí)法行為、遵守相關(guān)紀(jì)律、運(yùn)用多種手段嚴(yán)肅后續(xù)處理并強(qiáng)化飛行檢查結(jié)果運(yùn)用,確保本年度飛行檢查工作取得成效。
《方案》印發(fā)后,四部門(mén)將指導(dǎo)各地按照方案開(kāi)展檢查工作,扎實(shí)有序完成全年檢查任務(wù)。