全球指南與共識推薦介紹
門靜脈高壓篇
肝硬化是各種不同病因慢性肝病共同的疾病進展結(jié)局。而門靜脈高壓是肝硬化代償期向失代償期轉(zhuǎn)變的關鍵因素。2017年全球肝硬化患病率調(diào)查[1]顯示，我國肝硬化人數(shù)高達0.42億。另外一項數(shù)據(jù)[2]統(tǒng)計，大約50%的肝硬化患者最終發(fā)展成為門靜脈高壓癥（Portal Hypertension），門靜脈高壓癥繼發(fā)上消化道出血需要治療的患者每年人數(shù)超過10萬人；在歐洲每年有15萬人因門靜脈高壓癥死亡；在我國人數(shù)可能更高。還有一項數(shù)據(jù)[3]顯示，近30年內(nèi)，全球的失代償期肝硬化的發(fā)病人數(shù)翻了一番；而肝硬化患者一旦發(fā)生失代償，其死亡率就會急劇上升，根據(jù)不同原因所導致的失代償，患者一年以內(nèi)的病死率可高達80%。
代償期肝硬化患者尚能正常生活工作，而一旦轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斊诟斡不绕涫浅霈F(xiàn)一些急性并發(fā)癥，例如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等，患者的肝功能會急速惡化，同時也會嚴重影響生活質(zhì)量，最終生存率也隨之降低。
門靜脈高壓作為肝硬化疾病進展惡化的關鍵環(huán)節(jié)，應受到重視并加以防治，以改善臨床肝硬化患者預后。
近年的研究表明，代償性進展型慢性肝病（Compensated Advanced Chronic Liver Disease, cACLD）患者發(fā)生門靜脈高壓臨床事件（如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等失代償事件且生存期顯著縮短）的風險較高[4-5]，因此，cACLD患者是門靜脈高壓管理的重點人群。?
在門靜脈高壓的病程管理中，當門靜脈高壓的嚴重程度達到臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）階段，患者合并靜脈曲張、發(fā)生失代償事件的風險更高[4,6-7]，因而，這一階段的人群是重點關注人群中的重點，且在既往的所有相關指南中，都推薦肝硬化尤其是懷疑CSPH的患者，需上消化道內(nèi)鏡檢查篩查和評估食管胃靜脈曲張[7-8]。??
對于門靜脈高壓的評估，肝靜脈壓力梯度（Hepatic Venous pressure gradient, HVPG）和上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷和監(jiān)測的金標準[9]：HVPG用于測量門靜脈的壓力，HVPG > 5 mmHg診斷為門靜脈高壓、需要預防壓力進一步升高，HVPG > 10 mmHg診斷為CSPH、需要預防靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡檢查可以觀察靜脈曲張的大小，用于評估食管靜脈曲張的嚴重程度。然而，HVPG和內(nèi)鏡檢查均為侵入性檢查，且醫(yī)療成本較高，患者接受程度低，不利于普遍篩查、診斷和監(jiān)測門靜脈高壓[7]。?
基于振動控制瞬時彈性成像技術（VCTE?）FibroScan?產(chǎn)品可以無創(chuàng)、無痛地評估肝臟纖維化和肝臟脂肪變，該技術已廣泛應用于各種慢性肝病的早期篩查、診斷和隨訪管理。同時由于近些年研究發(fā)現(xiàn)基于VCTE?（或FibroScan?）測量的肝臟硬度（LSM）和脾臟硬度（SSM）與門靜脈高壓臨床事件具有緊密的相關性[6,10]，這項技術也逐漸在門靜脈高壓的管理中應用開來。?
基于FibroScan?在門靜脈高壓領域的大量臨床應用數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學證據(jù)，國際影響力最大的門靜脈高壓研究學會-- 歐洲肝臟研究學會（EASL）的分會Baveno（巴偉諾）協(xié)作組最早在2015年的Baveno VI共識[6]中推薦基于 VCTE?（或FibroScan?）技術的LSM來識別門靜脈高壓的高風險人群（cACLD和CSPH人群），并推薦了LSM的界值。隨后，2021年的EASL指南[11]和2022年的Baveno VII共識[12]進一步完善了 VCTE?（或FibroScan?）技術應用于門靜脈全程管理的推薦。并且自2015年Baveno VI共識發(fā)布以來至目前為止，許多國家在此期間也相繼發(fā)布了門靜脈高壓管理相關指南與共識，并一致推薦了 VCTE?（或FibroScan?）技術的應用。?
FibroScan?臨界值推薦
FibroScan?（或VCTE?）的LSM < 10 kPa，排除cACLD；LSM > 15 kPa，考慮cACLD。?
FibroScan?（或VCTE?）的LSM < 15 kPa且血小板（PLT） ≥ 150 ，排除CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150，豁免內(nèi)鏡檢查；LSM > 25 kPa，考慮CSPH。?
FibroScan?（或VCTE?）的SSM < 21 kPa，排除CSPH；SSM > 50 kPa，考慮CSPH。
2015年，Baveno VI共識（IF 30.083）[6]最早推薦了FibroScan?（LSM by VCTE?）關于cACLD及病毒性肝炎患者CSPH的評估標準：LSM < 10 kPa且無其他已知臨床表現(xiàn)，可排除cACLD，LSM > 15 kPa高度提示為cACLD；空腹條件下、非同日、至少2次FibroScan檢測獲取LSM的結(jié)果在20 kPa至25 kPa以上，或聯(lián)合使用PLT和脾臟直徑進行評估，可以診斷為CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150，患者并發(fā)高危靜脈曲張的風險非常低，可不必行內(nèi)鏡篩查。?
隨后，《2016年美國肝病研究學會（AASLD）肝硬化門靜脈高壓出血的風險分層、診斷和管理實踐指導》（IF 17.298）[8]也推薦了對用FibroScan?（LSM by VCTE?）的肝臟硬度：單獨應用LSM > 20-25 kPa、或聯(lián)合PLT及脾臟大小，可鑒定CSPH；LSM < 20 kPa且PLT >? 150的患者具有高危靜脈曲張的可能性非常低（< 5%），無需食管胃十二指腸鏡檢查。?
2018年，中國的《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識（2018年版）》[13]也對 FibroScan?（LSM by VCTE?）在門靜脈高壓并發(fā)癥--食管靜脈曲張診斷的應用進行了相關推薦：LSM < 20 kPa且PLT > 150可排除高風險食管靜脈曲張。?
2021年，《歐洲肝臟研究學會（EASL）臨床實際指南：評估肝臟疾病嚴重程度及預后的無創(chuàng)檢測》（IF 30.083）[11]重磅推薦FibroScan?（LSM by VCTE?、SSM by VCTE?）在門靜脈高壓評估的應用：LSM ?> 20-25 kPa可用于診斷cACLD患者的CSPH；PLT、脾臟大小、SSM可作為無創(chuàng)檢測的補充，以進一步改善CSPH的風險分層；LSM < 20 kPa且PLT > 150（Baveno VI標準）是排除高危靜脈曲張和避免內(nèi)鏡篩查的有效工具；SSM可作為補充手段來細化cACLD中高危靜脈曲張的風險。（指南詳見《指南推薦 | EASL臨床實踐指南（2021更新版）與FibroScan?相關推薦》）
2022年，Baveno VII共識（IF 30.083）[12]更新并豐富了對 FibroScan?（LSM by VCTE?以及SSM by VCTE?）在門靜脈高壓評估應用的推薦：LSM ≤ 15 kPa且PLT ≥ 150，可在cACLD患者中除外CSPH（敏感性和陰性預測值 > 90%）；對于病毒和/或酒精相關的cACLD及非肥胖NASH引起的cACLD患者，LSM ≥ 25 kPa足以診斷CSPH（特異性和陽性預測值 > 90%），此類人群內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓征象的可能性大，發(fā)生失代償事件的風險較高；對于病毒性肝炎（未治療的丙型肝炎、未治療的或已治療的乙型肝炎）導致的cACLD患者，SSM可用于排除（SSM < 21 kPa）和納入CSPH（SSM > 50 kPa）。（指南詳見《指南與共識 | Baveno Ⅶ 門靜脈高壓共識更新：門靜脈高壓的個體化管理》）
2023年，中國的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[14]對 FibroScan?（LSM by VCTE?）在CSPH評估的應用進行了推薦：LSM > 25 kPa、或LSM介于20-25 kPa且PLT < 150，應考慮CSPH；當LSM < 15 kPa且PLT > 150，基本可排除CSPH。?
從國內(nèi)外的研究趨勢來看，對于慢性肝病患者的門靜脈高壓篩查和管理，F(xiàn)ibroScan?都將成為不可或缺的工具。?
我們期待FibroScan?能更多地深入肝病?？疲瑤椭鷮？漆t(yī)生發(fā)揮其對肝臟疾病及門靜脈高壓篩查及輔助診斷的優(yōu)勢，發(fā)揮其應有的價值！?
參考資料
1. Liu, Zhenqiu et al. “The trends in incidence of primary liver cancer caused by specific etiologies: Results from the Global Burden of Disease Study 2016 and implications for liver cancer prevention.” Journal of hepatology vol. 70,4 (2019): 674-683?
2. Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol, 2013, 58(3): 593-608
3. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. “The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 5,3 (2020): 245-266
4. D'Amico, G et al. “Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients.” Alimentary pharmacology & therapeutics vol. 39,10 (2014): 1180-93
5. D'Amico, Gennaro et al. “Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies.” Journal of hepatology vol. 44,1 (2006): 217-31
6. de Franchis, Roberto, and Baveno VI Faculty. “Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 63,3 (2015): 743-52
7. 張曉豐, 陳金軍. 肝硬化門靜脈高壓的無創(chuàng)篩查管理[J]. 臨床肝膽病雜志, 2022, 38(6):4
8. Garcia-Tsao, Guadalupe et al. “Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 65,1 (2017): 310-335
9.Qi, Xiaolong et al. “Emerging non-invasive approaches for diagnosis and monitoring of portal hypertension.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 3,10 (2018): 708-719
10.?Colecchia, Antonio et al. “Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis.” Gastroenterology vol. 143,3 (2012): 646-654
11.?European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu et al. “EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update.” Journal of hepatology vol. 75,3 (2021): 659-689
12.?de Franchis, Roberto et al. “Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 76,4 (2022): 959-974
13. 瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）. 中華肝臟病雜志, 2019, 27(3) ：182-191
14.?中華醫(yī)學會肝病學分會, 中華醫(yī)學會消化病學分會, 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南 [J] . 中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(1) : 7-22
